AP&B Alimentazione Prevenzione & Benessere n. 1 – 2026

La fragilità nutrizionale rischia di compromettere, nel tempo, la salute di milioni di anziani. Contrastarla è una delle principali sfide per i sistemi sanitari contemporanei, con importanti implicazioni cliniche, assistenziali ed economiche¹. Come evidenziato dalla Professoressa Hellas Cena nell’Intervista, la malnutrizione è una condizione di cui abbiamo iniziato negli ultimi anni a comprendere la complessità. In particolare, la visione si estende oltre al caso dell’anziano inteso come persona che “mangia poco”, predisposta a un deficit di macro e micronutrienti, con un aumentato rischio di perdita di massa muscolare e di autonomia.

È un tema molto più ampio, spesso “invisibile”, che richiede un cambio di paradigma, passando dalla semplice osservazione alla pratica clinica d’avanguardia. In questo contesto si inserisce perfettamente l’attività dello Spoke 6 “Tackling malnutrition”, nell’ambito del progetto PNRR OnFoods.

In particolare, il progressivo accumulo di alterazioni strutturali e funzionali che si verifica con l’età a livello molecolare e sistemico compromette nel tempo l’omeostasi dell’organismo, determinando un graduale declino delle capacità fisiche e cognitive e una maggiore suscettibilità allo sviluppo di patologie croniche¹. A tali cambiamenti si associa frequentemente uno stato infiammatorio cronico di basso grado, definito inflammaging, che contribuisce ad aumentare la vulnerabilità biologica dell’anziano¹. Quando i meccanismi di compenso non sono più in grado di contrastare i danni accumulati, emergono manifestazioni cliniche quali fragilità, disabilità e aumento del rischio di eventi avversi^1,2. In questo contesto, la malnutrizione e la denutrizione assumono un rilievo particolare, poiché incidono negativamente sullo stato funzionale e aumentano il rischio di comparsa di eventi clinici^1-3. La malnutrizione correlata alla malattia (Disease-Related Malnutrition, DRM) è infatti una condizione frequente nella popolazione anziana e si associa a modificazioni della composizione corporea, riduzione della funzionalità e maggiore utilizzo delle risorse sanitarie^1-4.

L’aumento della longevità e il progressivo invecchiamento della popolazione mondiale sono fattori determinanti per la crescente prevalenza della malnutrizione tra gli anziani¹, che in Europa varia a seconda del contesto assistenziale: è inferiore al 10% tra gli anziani che vivono in comunità ma aumenta significativamente negli ospedali e nelle strutture residenziali, con valori più elevati riportati in alcuni Paesi, tra cui l’Italia¹. Il rischio aumenta ulteriormente in presenza di patologie acute o croniche e quando è maggiore la complessità clinica^1,2.

Parallelamente, le modificazioni fisiologiche legate all’età influenzano i fabbisogni nutrizionali (Figura) e rendono necessaria una valutazione individualizzata dell’apporto energetico e proteico, nonché dell’idratazione e dell’assunzione di micronutrienti^1,2,5,6. In questo scenario, la prevenzione e la gestione della malnutrizione assumono un ruolo centrale per mantenere la capacità funzionale e la qualità di vita della persona anziana^2,3,7.

La malnutrizione nell’anziano: epidemiologia e meccanismi

La prevalenza della malnutrizione negli anziani varia quindi in relazione al contesto assistenziale e al livello di autonomia funzionale^2,3. Sebbene la maggior parte dei casi si riscontri nella comunità, nei pazienti anziani ospedalizzati la frequenza della malnutrizione è sensibilmente più alta e può aggravarsi nel corso della degenza^2,3. Anche nelle residenze sanitarie assistenziali e nei contesti di cura a lungo termine la malnutrizione proteico-energetica è particolarmente frequente, spesso associata ad altre problematiche nutrizionali, tra cui la disidratazione². Le conseguenze della mancata identificazione precoce della malnutrizione sul territorio possono essere rilevanti sia sul piano clinico e sia su quello organizzativo, con un aumento degli accessi ai servizi sanitari, delle riammissioni in ospedale e della durata delle degenze³.

La malnutrizione dell’anziano ha un’origine multifattoriale: dipende, infatti, dall’interazione tra modificazioni fisiologiche, condizioni cliniche e fattori socio-ambientali¹. Tra i principali determinanti rientrano la riduzione dell’appetito legata all’età, le alterazioni della composizione corporea con perdita di massa magra e l’elevata prevalenza di malattie concomitanti^1,2,6. Contribuiscono inoltre il declino cognitivo, i disturbi della deglutizione, gli effetti collaterali delle terapie farmacologiche e fattori psicosociali come l’isolamento e la riduzione dell’autonomia funzionale^1,2.

Stato nutrizionale e malattie croniche

Nell’anziano, la relazione tra stato nutrizionale e malattie croniche è bidirezionale¹. Da un lato, le patologie possono alterare il metabolismo e ridurre l’assunzione alimentare, dall’altro, la malnutrizione contribuisce a peggiorare il decorso clinico e la prognosi¹.

Lo stato infiammatorio sistemico che accompagna molte malattie croniche favorisce la perdita di massa muscolare e l’insorgenza di squilibri nutrizionali; l’interazione tra malnutrizione e patologia assume caratteristiche specifiche a seconda delle condizioni cliniche. Nei pazienti oncologici, ad esempio, le alterazioni metaboliche possono portare al grave decadimento generale dell’organismo che si definisce “cachessia”; nella broncopneumopatia cronica ostruttiva l’aumento del dispendio energetico accresce il rischio nutrizionale; nel diabete mellito le alterazioni metaboliche croniche possono favorire la sarcopenia¹. Anche le malattie neurodegenerative sono associate a un aumentato rischio nutrizionale, soprattutto per la compromissione delle funzioni cognitive e della deglutizione, mentre nei pazienti con insufficienza renale avanzata è frequente il deperimento causato da un deficit di proteine e calorie¹.

In questo contesto, l’intervento nutrizionale precoce è essenziale nella gestione clinica dell’anziano^1,3. Riconoscendo il rischio nutrizionale come un vero e proprio rischio clinico, la Lombardia è stata la prima regione in Italia, con la DGR XII/1812 del 29 gennaio 2024, a promuovere l’implementazione dello screening nutrizionale in tutte le strutture regionali (pubbliche e private convenzionate), per favorire interventi tempestivi e appropriati⁹.

Il ruolo degli alimenti a fini medici speciali e dei supplementi nutrizionali orali

Nella gestione nutrizionale dell’anziano è utile distinguere diverse categorie di prodotti alimentari, che si differenziano per indicazioni d’uso, e livello di supervisione clinica richiesta: alimenti a fini medici speciali (AFMS), supplementi nutrizionali orali (ONS), integratori alimentari e alimenti funzionali (Tabella 1).

Quando la consulenza dietetica e la fortificazione (e cioè l’arricchimento) degli alimenti naturali non bastano a garantire un apporto nutrizionale adeguato, il supporto nutrizionale mediante alimenti a fini medici speciali rappresenta una strategia terapeutica efficace^1,2.

Gli AFMS sono prodotti destinati al supporto nutrizionale di pazienti con vulnerabilità nutrizionale e il loro utilizzo richiede la supervisione medica¹. In questa categoria rientrano i supplementi nutrizionali orali (ONS), prodotti caratterizzati da elevata densità energetica e nutrizionale e da una composizione variabile, in base alle specifiche esigenze cliniche, in termini di macronutrienti e micronutrienti^1,8. Gli AFMS sono disponibili in diverse formulazioni, come prodotti liquidi pronti all’uso, polveri da ricostituire e preparazioni semisolide, così da rendere l’intervento nutrizionale il più adeguato possibile alle esigenze del paziente^1,8. L’impiego di tali prodotti può contribuire a migliorare gli esiti clinici e funzionali, purché sia inserito in un percorso di valutazione nutrizionale strutturato e monitorato nel tempo^1,2,8.

Dagli interventi nutrizionali mirati all’uso degli ONS nella malnutrizione associata a malattia

Nel trattamento della malnutrizione correlata a specifiche malattie, l’intervento nutrizionale mirato rappresenta una componente essenziale della gestione clinica dei pazienti, soprattutto anziani e affetti da patologie croniche^2,10,11. Tumori, malattie respiratorie croniche, patologie neurodegenerative, insufficienza renale o diabete sono, infatti, frequentemente associati a perdita di peso involontaria, riduzione della massa muscolare e peggioramento dell’evoluzione clinica¹. In queste condizioni, la riduzione dell’apporto alimentare, le alterazioni metaboliche e l’aumento dei fabbisogni di energia e proteine possono compromettere rapidamente lo stato nutrizionale e la capacità funzionale del paziente^1,6.

Quando le strategie dietetiche convenzionali non sono sufficienti a garantire un adeguato apporto nutrizionale, il ricorso agli ONS e agli AFMS rappresenta un’opzione terapeutica efficace, da integrare in un percorso di valutazione e intervento nutrizionale strutturato e personalizzato. L’utilizzo appropriato degli ONS, se inserito in un programma nutrizionale ben definito, si associa infatti a un miglioramento dello stato nutrizionale e, in specifiche situazioni, a una riduzione della durata delle ospedalizzazioni e delle complicanze^2,3,7,8.

L’impiego degli AFMS consente di perseguire diversi obiettivi clinico-nutrizionali^2,8:

• Integrare l’alimentazione abituale, aumentando l’apporto energetico e di nutrienti soprattutto nei pazienti con un’assunzione di cibo inadeguata;
• Prevenire e trattare la malnutrizione, contribuendo a ridurre il rischio di complicanze associate;
• Supportare programmi nutrizionali strutturati con l’obiettivo di mantenere la massa muscolare, favorendo la guarigione e il recupero funzionale;
• Migliorare il decorso clinico complessivo, con possibili benefici sulla durata della degenza, sull’incidenza di complicanze, sulla mortalità e sulla qualità di vita.

La prescrizione e la scelta del prodotto spettano al medico e devono basarsi su una valutazione individuale, che consideri lo stato nutrizionale del paziente, la patologia di base, l’eventuale presenza di infiammazione, la capacità di deglutizione e anche le preferenze sensoriali della persona.

Caratteristiche degli ONS

I supplementi nutrizionali orali (ONS) possono presentarsi in diverse forme, come bevande, polveri o creme, e avere composizioni differenti in termini di proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali, in modo da adattarsi alle diverse esigenze dei pazienti^2,8,12. Alcune formulazioni possono includere anche sostanze con proprietà antinfiammatorie, come gli omega-3, alcune vitamine e oligoelementi.
In Europa gli ONS sono classificati come alimenti a fini medici speciali (AFMS). Fanno parte di questa categoria anche i prodotti per la nutrizione enterale, a basso tenore di proteine o privi di proteine per pazienti con insufficienza renale o malattie metaboliche, così come gli alimenti specifici per diabete, nefropatie, disfagia o malattie metaboliche congenite¹².

ONS: offerta di mercato e criticità

Una recente analisi sistematica dei prodotti disponibili sul mercato, condotta da Madini e colleghi, ha valutato l’adeguatezza nutrizionale degli AFMS e degli ONS rispetto alle raccomandazioni delle linee guida cliniche per la gestione della malnutrizione associata alla malattia¹. I dati sono stati raccolti analizzando le informazioni nutrizionali disponibili nei manuali tecnici dei prodotti e nei database forniti dai principali produttori. L’attenzione si è concentrata soprattutto sulle patologie più frequenti negli anziani, come i tumori, le malattie neurodegenerative, il diabete, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) e l’insufficienza renale terminale¹.

Complessivamente sono stati analizzati 132 prodotti, di cui 116 AFMS e 16 integratori alimentari, prevalentemente disponibili in forma liquida o in polvere, con confezioni più comuni da 200 ml o 125 g¹. Dal punto di vista energetico e proteico, la maggior parte degli AFMS presentava caratteristiche adeguate a sostenere i fabbisogni dei pazienti a rischio di malnutrizione¹; erano molto ben rappresentati i prodotti ipercalorici e iperproteici, in linea con le raccomandazioni delle principali linee guida internazionali² (Tabella 2). La distribuzione dei macronutrienti mostrava una prevalenza di carboidrati e lipidi come principali fonti energetiche, mentre il contenuto proteico risultava piuttosto eterogeneo. Le fonti proteiche erano rappresentate soprattutto da derivati del latte, come siero e caseina; le formulazioni basate su proteine vegetali (per es. della soia e del pisello) erano invece ancora poco diffuse¹, nonostante il crescente interesse verso alternative di questo tipo^1,12. Anche la presenza, in quantità adeguate, di nutrienti con potenziali effetti funzionali, come alcuni aminoacidi specifici (leucina, isoleucina, valina, arginina e glutammina) o loro metaboliti (β-idrossi-β-metilbutirrato, β-HMB) e acidi grassi omega-3, è risultata poco frequente. Ampiamente rappresentati erano anche gli AFMS arricchiti con micronutrienti chiave, quali vitamine del gruppo B, vitamina D, vitamina C e acido folico, oltre a minerali come calcio, magnesio, ferro, zinco, selenio e cromo.

L’analisi delle caratteristiche tecnologiche ha poi evidenziato una diffusa presenza di prodotti ad elevata osmolarità, che in alcuni pazienti può ridurre la tollerabilità gastrointestinale. Anche le caratteristiche sensoriali presentavano qualche criticità: la maggior parte degli ONS disponibili, per esempio, aveva gusti dolci, mentre le opzioni salate erano molto meno numerose¹. I prodotti erano commercializzati principalmente come bevande pronte all’uso, polveri da ricostituire o preparazioni semisolide¹. In particolare, i prodotti pronti da bere (ready-to-drink) vengono spesso prescritti per favorire l’aderenza alla terapia nutrizionale, soprattutto nei pazienti anziani o fragili^2,8.

Un ulteriore elemento di rilievo è il costo medio di questi prodotti, pari a circa 5,35 € per porzione¹. Sebbene in alcuni contesti sanitari possano essere rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale, il loro costo può comunque rappresentare una barriera soprattutto per la continuità terapeutica.

L’analisi del mercato ha messo in evidenza alcune criticità anche rispetto alle raccomandazioni delle linee guida cliniche. Per le principali condizioni cliniche associate alla malnutrizione (e cioè, tumori, malattie neurodegenerative, diabete, malattie infiammatorie croniche intestinali, malattia renale terminale, disfagia e broncopneumopatia cronica ostruttiva), la maggior parte dei prodotti sé risultata nel complesso adeguata. Sono invece emersi lacune nell’allineamento tra le raccomandazioni cliniche per la sarcopenia e per la chirurgia addominale e l’offerta di AFMS e ONS sul mercato¹. Nello specifico, la maggior parte dei prodotti destinati alla sarcopenia conteneva quantitativi insufficienti di leucina, β-HMB, acidi grassi omega-3, in particolare DHA (acido docosaesaenoico) ed EPA (acido eicosapentaenoico) e vitamina D. Nei prodotti destinati alla gestione dei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, è stata invece osservata una scarsa aderenza dei prodotti alle raccomandazioni del protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, ovvero l’approccio multidisciplinare integrato che ha l’obiettivo di ridurre lo stress post intervento chirurgico), insieme a un apporto proteico non sempre adeguato e una limitata presenza di nutrienti con funzione immunomodulante.

Queste osservazioni evidenziano la necessità di un migliore allineamento tra lo sviluppo industriale degli ONS e le raccomandazioni delle linee guida cliniche, così da rendere disponibili formulazioni realmente mirate alle esigenze nutrizionali dei pazienti più fragili¹¹.

L’ONS ottimale e le prospettive future

Alla luce delle criticità emerse, appare sempre più chiara la necessità di sviluppare formulazioni nutrizionali mirate, personalizzate e coerenti con le raccomandazioni delle linee guida specifiche per ciascuna patologia¹. Un ONS ideale dovrebbe garantire un apporto energetico adeguato, sufficiente a contribuire al raggiungimento dei fabbisogni giornalieri, possibilmente anche con volumi ridotti¹.

Un secondo aspetto fondamentale riguarda la qualità delle proteine che, se ad elevato valore biologico e facilmente digeribili, possono favorire il mantenimento della massa muscolare e sostenere i processi di recupero nei pazienti malnutriti. Anche le formulazioni contenenti proteine vegetali (ad es. proteine della soia) ad alto valore nutrizionale, oppure combinazioni bilanciate di fonti proteiche vegetali (ad es. legumi e cereali) e animali, possono rappresentare strategie utili per facilitare i processi di tipo ricostruttivo, con effetti positivi sul muscolo^1,2,13.

Particolare attenzione dovrebbe inoltre essere rivolta al profilo amminoacidico, con un adeguato apporto di aminoacidi essenziali e di leucina, noti per il loro ruolo nella stimolazione della sintesi proteica muscolare. Tra i composti più promettenti, il β-HMB, un metabolita della leucina, può supportare il mantenimento della massa e della funzione muscolare¹.

L’integrazione di nutrienti con possibili effetti antinfiammatori o immunomodulanti, come gli acidi grassi omega-3, e specifici micronutrienti e composti bioattivi di origine vegetale, potrebbe inoltre contribuire a modulare i processi infiammatori cronici frequentemente associati alle patologie dell’età avanzata¹. Oltre alla composizione nutrizionale, l’ONS ideale dovrebbe garantire un elevato apporto di calorie e di proteine ed essere caratterizzato da una buona tollerabilità gastrointestinale e da un gusto per quanto possibile gradevole. Questi elementi sono fondamentali per favorire l’aderenza al trattamento nutrizionale nel lungo periodo¹.

In prospettiva, lo sviluppo di formulazioni innovative nell’ambito della nutrizione personalizzata potrebbe contribuire a migliorare ulteriormente l’efficacia e la sostenibilità del supporto nutrizionale nei pazienti fragili. Tra le possibili direzioni del settore in evoluzione sono comprese l’introduzione di prodotti completamente di origine vegetale (plant-based), l’ampliamento dell’offerta di gusti salati, la riduzione del volume delle porzioni e l’ottimizzazione dell’osmolarità, per migliorare la tollerabilità e facilitare l’assunzione nei pazienti fragili¹.

Punti chiave

• La malnutrizione nell’anziano è una condizione frequente e spesso sottodiagnosticata, associata a un peggioramento dello stato funzionale, a una maggiore frequenza di complicanze e a un maggiore impatto sui servizi sanitari.
• Lo screening nutrizionale precoce e una valutazione clinico-nutrizionale personalizzata sono essenziali per prevenire la fragilità, la perdita eccessiva di massa muscolare (con comparsa di sarcopenia) e la perdita di autonomia​.
• Quando la sola alimentazione non è sufficiente, l’utilizzo appropriato di alimenti a fini medici speciali e supplementi nutrizionali orali rappresenta un intervento efficace per migliorare il decorso clinico e la qualità di vita.
• La malnutrizione correlata alla malattia, frequente negli anziani e nei pazienti con patologie croniche, richiede interventi nutrizionali mirati e precoci.
• Nonostante l’ampia disponibilità di prodotti, dall’analisi del mercato emergono alcune lacune che evidenziano la necessità di sviluppare ONS più mirati, tollerabili e personalizzati.
• L’ONS ideale dovrebbe unire un’elevata densità calorica e di proteine, buona tollerabilità e una composizione nutrizionale in grado di sostenere la massa muscolare e la risposta infiammatoria, nel rispetto delle diverse raccomandazioni cliniche.