Monografie

Introduzione

L’osteoporosi è una patologia dello scheletro caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo. Ne deriva una progressiva riduzione della resistenza meccanica che, col tempo, può portare a cedimenti strutturali e ad un rischio aumentato di fratture.
Affinché si verifichi questo processo di perdita di massa ossea, deve avvenire quello che si definisce un “rimodellamento negativo”: il riassorbimento dell’osso, in altre parole, è maggiore dei processi di deposizione.
Le manifestazioni più rilevanti dell’osteoporosi, dal punto di vista sia clinico che di qualità di vita del paziente, sono le fratture: esse colpiscono principalmente il bacino, la colonna vertebrale e l’avambraccio, determinando quindi un aumento del rischio di co-morbilità causate dall’eventuale protratta ospedalizzazione, dalla maggiore possibilità di essere sottoposto ad interventi chirurgici di complessità medio/altà e soprattutto dalle possibili concause dovute a prolungati periodi di allettamento.
Esistono due tipi di osteoporosi: una ad “alto turn-over” che è tipica delle donne in menopausa e una a “basso turn-over” associata molto spesso a trattamenti prolungati con corticosteroidi.
Nel primo caso (osteoporosi ad “alto turn-over”) il riassorbimento osseo aumenta per aumentata attività degli osteoclasti, cellule deputate alla rimozione della matrice ossea, e per la conseguente elevata degradazione ed escrezione del collageno. Questi fenomeni hanno luogo nonostante gli osteoblasti (le cellule deputate invece alla deposizione di nuova matrice ossea) cerchino di aumentare la loro attività sintetica, senza tuttavia riuscire ad riportare in positivo il bilancio riassorbimento/deposizione di matrice ossea.
Nel secondo caso (osteoporosi a “basso turn-over”) avremo invece un riassorbimento normale, ma una ridotta sintesi di matrice ossea da parte delle cellule dedicate.
In ogni caso, la perdita del patrimonio minerale osseo è irreversibile: la miglior strategia nei riguardi di questa patologia è rappresentata quindi dalla prevenzione e dalla diagnosi precoce.

Osteoporosi e Malattia di Crohn

Nonostante questa premessa, e nonostante la presa di coscienza sia del pubblico sia del mondo sanitario sull’importanza dell’osteoporosi, spesso tale malattia resta misconosciuta. A questo proposito è bene ricordare che l’osteoporosi può essere la manifestazione secondaria di altre patologie. Tra queste, meritano particolare attenzione le malattie infiammatorie croniche dell’intestino, ed in particolare la Malattia di Crohn.
Questa patologia è caratterizzata da manifestazione cliniche sia gastrointestinali che extraintestinali, correlate alla localizzazione della malattia stessa all’interno dei diversi tratti dell’apparato gastroenterico (il tratto colpito elettivamente è comunque l’intestino tenue).
La relazione tra Malattia di Crohn ed Osteoporosi, con conseguenti fratture ossee spontanee che possono peggiorare lo stato di salute, già compromesso, di questi pazienti, è dovuta principalmente:
1- alla presenza di una malattia cronica di lunga durata (si ricorda che l’aspettativa di vita di questi pazienti è simile a quella della popolazione generale) che coinvolge il tubo digerente determinando malassorbimento,
2- alla resezione chirurgica parziale del piccolo intestino spesso usata per il trattamento di complicanze quali le stenosi,
3- alla necessità di cicli di terapia prolungati con steroidi (di cui un ben noto effetto collaterale è quello di impoverire il contenuto minerale osseo).
Nei pazienti con Malattia di Crohn, fattori di rischio che aumentano l’incidenza di osteoporosi sono:
– l’uso di farmaci quali il metotrexate, la ciclosporina e i corticosteroidi
– l’incremento di citochine infiammatorie come IL-6, TNF, IL-1 (la prima promuovendo la differenziazione degli osteociti in osteoclasti, le seconde attivando gli osteoclasti stessi)
– il deficit di vitamina D, causato sia dal ridotto apporto dietetico sia dal ridotto assorbimento intestinale (dovuto a sua volta sia alla malattia del piccolo intestino sia alla cosiddetta “sindrome dell’intestino corto”)
– il malassorbimento del calcio, sempre dovuto alla riduzione della superficie assorbente intestinale.

In associazione a questa carenza di calcio da ridotto assorbimento ed aumentata escrezione renale, si sviluppa un quadro metabolico di iperparatiroidismo secondario, che provoca un aumentato rilascio, da parte delle paratiroidi, di paratormone, ed una conseguente iperattivazione del riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti.
L’uso dei corticosteroidi come terapia d’elezione della Malattia di Crohn è la principale causa del riassorbimento osseo e della sua ridotta neo-apposizione.
Questi processi metabolici sono dovuti al fatto che tali farmaci riducono la produzione e la differenziazione degli osteoblasti, ne riducono la funzione inibendo la neoformazione ossea, e contemporaneamente aumentano la produzione dell’Interleuchina 1 (o IL-1) promuovendo così l’attività degli osteoclasti.

Dieta e prevenzione

Nella prevenzione dell’osteoporosi le abitudini alimentari rivestono notevole importanza: va privilegiata l’introduzione, ove possibile, di cibi ricchi di calcio quali il latte, lo yogurt, il formaggio, le acque minerali, alcuni carni (pollo, vitello), di alcuni vegetali come i broccoli; in alternativa va considerata l’assunzione di supplementi di calcio. Insieme al calcio va controllata la vitamina D, anch’essa da supplementare ove vi sia una carenza; dovrebbe inoltre essere sempre consigliata l’attività fisica (deambulazione e marcia) alla luce solare, lasciando scoperte aree importanti della pelle: la luce stessa rappresenta un fattore indispensabile per la sintesi cutanea endogena della vitamina D stessa.
Buona norma sarà quella di evitare l’abuso di alcolici (dosi moderate sembrerebbero svolgere invece un effetto favorevole) e del fumo di sigaretta, che possono interferire con il metabolismo dell’osso e comunque peggiorare il quadro clinico. Sarà inoltre necessario insegnare ai pazienti alcune posture corrette al fine di non sovraccaricare lo scheletro nelle sue parti più delicate come la colonna vertebrale.

Diagnosi

Per valutare il rischio di osteoporosi è disponibile ormai da tempo una tecnica diagnostica molto specifica, la densitometria ossea computerizzata (o MOC), che permette di quantificare in modo preciso il contenuto minerale dell’osso. Il dato densitometrico sarà dunque un parametro di riferimento importante per valutare il rischio osteoporotico anche nei pazienti con malattia di Crohn.
Quali soggetti sottoporre a tale esame? Soprattutto le donne in post-menopausa o pazienti di età > di 55 anni con Malattia di Crohn, o i pazienti con Malattia di Crohn che assumono cortisone ad una posologia maggiore di 5 mg/die per periodi superiori ai tre mesi.
La malattia deve quindi essere monitorata nel tempo per tutto il suo decorso, associando terapie che contribuiscano al miglioramento dei sintomi di base (gastroenterologici) a quelle che possano ridurre il rischio di danni collaterali, specificando al paziente che alcuni accorgimenti nello stile di vita, nella qualità e nell’educazione alimentare, possono incrementare il beneficio tratto dai trattamenti farmacologici convenzionali.