Il controllo non farmacologico della colesterolemia Parte 2: carboidrati e fibre.

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Carboidrati

L’aumento dell’apporto alimentare di carboidrati, in sostituzione di una quota isocalorica di grassi saturi e trans, si associa ad una riduzione della colesterolemia totale ed LDL. Tuttavia esso può anche presentare effetti sfavorevoli sui lipidi plasmatici, come un aumento della trigliceridemia, che rappresenta secondo alcuni autori un fattore di rischio indipendente per le patologie cardiovascolari, e della presenza nel plasma delle cosiddette lipoproteine LDL “piccole e dense”, particolarmente aterogene. Può osservarsi anche una riduzione della colesterolemia HDL (Lichtenstein, 2006).
In particolare, da una recente metanalisi, condotta sui risultati di 60 studi clinici controllati è emerso che l’incremento del consumo di carboidrati totali, in sostituzione di una quota isocalorica di grassi (sia saturi che mono o polinsaturi), comporta un decremento della colesterolemia HDL (Kelly et al., 2006).
Numerose evidenze suggeriscono in realtà che gli effetti sul metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine siano diversi per i mono-disaccaridi e per i polisaccaridi. Tra gli zuccheri semplici il saccarosio, ad alti livelli di assunzione, sembra indurre una riduzione del colesterolo HDL, e un contemporaneo aumento della concentrazione dei trigliceridi plasmatici: questo perchè l’arricchimento in trigliceridi delle particelle HDL porta ad un aumento del loro catabolismo. I mono-disaccaridi non hanno invece effetti rilevanti sulla concentrazione del colesterolo LDL (Suter, 2005).
Attualmente l’indice glicemico (IG) di un alimento o il suo carico glicemico (Glycemic Load, o GL), che tiene conto anche della quantità consumata dell’alimento stesso, rappresentano probabilmente i parametri funzionali di maggiore interesse dei carboidrati alimentari e degli alimenti che ne sono ricchi (Jenkins et al., 2002).
E’ infatti noto che la riduzione della glicemia postprandiale e dell’insulinemia associata al consumo di alimenti a basso IG migliora l’insulino-sensibilità e riduce la sintesi epatica dei trigliceridi e la loro secrezione, determinando una più bassa concentrazione di lipoproteine ricche in trigliceridi e contemporaneamente un incremento della colesterolemia HDL (Riccardi & Rivellese, 2000).
Diversi studi hanno dimostrato che la sostituzione dei grassi saturi della dieta con alimenti ricchi in carboidrati (amidi), prevalentemente a basso indice glicemico, non comporta né l’incremento della trigliceridemia né la riduzione della colesterolemia HDL che normalmente si osservano quando si utilizzano diete ad elevato contenuto in carboidrati ad alto IG (Pelkman, 2001).
Inoltre due studi di tipo osservazionale-retrospettivo (Liu t al., 2001; Ford & Liu, 2001) hanno dimostrato che la colesterolemia HDL è inversamente correlata con l’IG medio della dieta abituale. Diete a basso IG (spesso ricche anche in fibre solubili) si sono poi dimostrate in grado, secondo una recente revisione sistematica della letteratura, di svolgere un effetto ipocolesterolemizzante modesto ma riproducibile.
Le linee guida internazionali suggeriscono che i carboidrati totali rappresentino il 50-60% delle calorie complessive: i carboidrati semplici non dovrebbero eccedere il 10% dell’apporto calorico giornaliero.

Fibra alimentare

Studi osservazionali e revisioni sistematiche hanno concluso che l’apporto elevato di fibra con la dieta è associato ad importanti benefici sulla riduzione del rischio cardiovascolare, e trials clinici controllati hanno dimostrato effetti positivi della fibra sul profilo lipidico ed in particolare sulla colesterolemia totale ed LDL e sui trigliceridi (Van Horn, 2008).
Tale efficacia sembra maggiore per le fibre solubili o formanti gel (pectine, gomme, beta-glucani, mucillagini e le rimanenti emicellulose), le cui principali fonti alimentari sono alcuni cereali come l’avena e l’orzo (ed i prodotti da essi derivati) ed i legumi. L’assunzione di 5-10 g/die di fibre solubili come i β glucani, i glucomannani, il guar e lo psyllium induce in particolare una riduzione della colesterolemia LDL di circa il 5% (ATPIII, 2001). Secondo i risultati di una metanalisi (Brown et al., 1999), per ogni grammo di fibra alimentare solubile aggiunto alla dieta si ottiene una riduzione della colesterolemia totale di circa 2,0 mg/dL ed una riduzione della colesterolemia LDL di circa 2,5 mg/dL, con piccole variazioni a seconda delle casistiche e dei dosaggi considerati. Le fibre agiscono riducendo l’assorbimento del colesterolo a livello dell’ileo ed aumentandone l’escrezione fecale. In articolare lo psyllium interromperebbe parzialmente il circolo enteroepatico dei sali biliari.
Il claim relativo alla “riduzione del rischio cardiovascolare” correlato alla riduzione della colesterolemia (nell’ambito di una dieta a bassa concentrazione di colesterolo ed acidi grassi saturi), è stato approvato dalla FDA per lo psyllium estratto da Plantago psyllium e, in tempi recentissimi, per i beta-glucani dell’avena e dell’orzo.
Le fibre solubili non hanno invece un effetto rilevante sui livelli plasmatici di trigliceridi e di colesterolo HDL.
Una review della Cochrane Collaboration (Priebe et al., 2007) ha recentemente analizzato, nello specifico, i trials randomizzati controllati che hanno studiato gli effetti dei cereali integrali (che sono, come si ricordava, la fonte principale di fibra solubile) sui fattori lipidici di rischio cardiovascolare. Otto studi, in particolare, esaminavano gli effetti dell’avena e dei suoi derivati sul profilo lipidemico, dimostrando chiaramente l’efficacia degli alimenti integrali contenenti questo tipo di cereale nella riduzione della colesterolemia LDL. Nessuna variazione è stata invece osservata per quanto riguarda i livelli della trigliceridemia o della colesterolemia HDL.
Questi risultati sono almeno in parte attribuibili anche a piccole riduzioni del peso corporeo osservate negli stessi studi, probabilmente come risultato del maggior senso di sazietà associato al consumo di cibi più voluminosi ed a minore densità energetica. Il calo ponderale, insieme all’effetto specifico delle fibre, può contribuire a spiegare il profilo lipidemico meno aterogeno osservato con diete di questo tipo.
Le più recenti linee guida internazionali (ATP III 2001, 2006) suggeriscono di aumentare il consumo di cibi contenenti fibra con l’obiettivo di portare l’assunzione giornaliera a 30 grammi/die.
Alcune linee guida hanno suggerito che tale apporto possa essere raggiunto anche impiegando integratori o supplementi, a dosi da 5 a 10 grammi/die, ma non vi sono dati sufficienti per poter concludere che la fibra assunta con gli integratori abbia la stessa efficacia della fibra contenuta ad alti livelli negli alimenti integrali, pertanto il consumo di tali alimenti appare preferibile alla supplementazione.

Bibliografia

Ford ES, Liu S. Glycemic index and serum high-density lipoprotein cholesterol concentration among us adults. Arch Intern Med 2001;161:572-576.

Jenkins DJ, Kendall CW, Augustin LS, Franceschi S, Hamidi M, Marchie A et al. Glycemic index: overview of implications in health and disease. Am J Clin Nutr 2002;76:266S-73S.

Kelly S, Frost G, Whittaker V, Summerbell C. Low glycaemic index diets for coronary heart disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3, 2006.

Lichtenstein AH. Thematic review series: patient-oriented research. Dietary fat, carbohydrate, and protein: effects on plasma lipoprotein patterns. J Lipid Res. 2006;47(8):1661-7.

Liu S, Manson JE, Stampfer MJ, Holmes MD, Hu FB, Hankinson SE, Willett WC. Dietary glycemic load assessed by food-frequency questionnaire in relation to plasma high-density-lipoprotein cholesterol and fasting plasma triacylglycerols in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2001;73:560-566.

Pelkman CL. Effects of the glycemic index of foods on serum concentrations of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides. Curr Atheroscler Rep 2001;3:456-61.

Poli A, Marangoni F, Paoletti R, Mannarino E, Lupattelli G, Notarbartolo A, Aureli P, Bernini F, Cicero A, Gaddi A, Catapano A, Cricelli C, Gattone M, Marrocco W, Porrini M, Stella R, Vanotti A, Volpe M, Volpe R, Cannella C, Pinto A, Del Toma E, La Vecchia C, Tavani A, Manzato E, Riccardi G, Sirtori C, Zambon A. Non-pharmacological control of plasma cholesterol levels. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008;18(2):S1-16.

Priebe MG, Vonk RJ, de Vos R, van Binsbergen JJ Whole grain foods for the prevention of type 2 diabetes mellitus Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1
Riccardi G, Rivellese AA. Dietary treatment of the metabolic syndrome–the optimal diet. Br J Nutr 2000;83:S143-8.

Suter PM. Carbohydrates and dietary fiber. Handb Exp Pharmacol 2005;170:231-61.

Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM, Burke F, Carson JA, Champagne CM, Karmally W, Sikand G.The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease.J Am Diet Assoc. 2008 Feb;108(2):287-331.

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